Der vorliegende Fall beschreibt einen äußerst komplexen Krankheitsverlauf eines 2017 diagnostizierten,
de-novo metastasierten Prostatakarzinoms (Gleason-Score 9) mit synchroner Knochenmetastasierung.
Bei Diagnosestellung im Alter von 55 Jahren zeigte sich bereits eine polymetastasierte Ausbreitung
in Beckenknochen, Rippen und Brustwirbelsäule, klassifiziert als Hochrisikokonstellation
nach LATITUDE- und CHAARTED-Kriterien.
Bemerkenswert ist der über achtjährige Verlauf unter permanenter Palliativtherapie bei gleichzeitigem PSA-Ansprechen
unter Nachweisgrenze seit 11/2017, was einen paradigmatischen Widerspruch zwischen biochemischer Remission und
klinisch-bildgebender Progression darstellt.


Diagnostische Initialphase und Risikostratifizierung


Pathohistologische Charakteristika

Die Erstdiagnose erfolgte Juli 2017 durch transrektale Biopsie mit Gleason-Score 7b (4+3), postoperativ jedoch
Upgrading auf Gleason 9 (4+5) nach radikaler Prostatektomie.
Histologisch zeigten sich perineurale Invasionen (Pn1), Kapseldurchbruch (pT3a) sowie Resektionsrandbefall (R1) an
vesikaler und peripherer Präparategrenze. Die innere Revision des Präparats offenbarte eine ausgedehnte
Tumorinfiltration mit 7 von 12 Stanzen tumorbefallen und bis zu 90%iger Karzinominfiltration einzelner Zylinder.


Metastasierungsmuster

Das initiale Staging mittels Knochenszintigraphie und MRT dokumentierte osteoplastische Metastasen im
linken Os ilium (1.9×0.9×1.8 cm), multiplen Brustwirbelkörpern (3-10 mm) sowie Rippen 5 und 7 dorsal.
Die Einstufung als "High volume" gemäß CHAARTED erfolgte bei ≥4 Knochenmetastasen mit extraspinaler
Lokalisation, ergänzt durch LATITUDE-Hochrisikomerkmale (Gleason ≥8 + ≥3 ossäre Läsionen).


Biochemisches Profil

Das initiale PSA von 59.64 ng/ml (05/2017) korrelierte mit der tumorösen Gesamtlast, wobei postoperativ trotz R1-Resektion ein
PSA-Abfall unter Nachweisgrenze (≤0.01 ng/ml) erreicht wurde. Dieser biochemische Erfolg kontrastiert mit der
bildgebenden Progression ossärer Läsionen ab März 2018, was auf eine PSA-unabhängige
Tumorprogressionsdynamik hinweist.



Therapiestrategien und Verlaufsdynamik


Primäre interventionelle Ansätze

Trotz primärer Inoperabilität erfolgte Oktober 2017 auf Patientenwunsch eine radikale retropubische Prostatektomie mit
pelviner Lymphadenektomie (18 entfernte Lymphknoten, pN0)
Postoperative Komplikationen umfassten Lymphozelenbildung (Notfallrevision November 2017) und Wunddehiszenz
Dies illustriert die Diskrepanz zwischen onkologischer Rationale (kein kurativer Ansatz bei M1b-Stadium) und
patientenseitigem Autonomiestreben.


Systemische Hormontherapie

Die androgenablationistische Behandlung begann mit Bicalutamid (07-08/2017), gefolgt von kontinuierlicher
Leuprorelin-Gabe seit Juli 2017

März 2018 erfolgte die Erweiterung um Abirateron über 40 Monate bis Juli 2021, später substituiert durch Apalutamid
(09-11/2021). Trotz laborchemischem Ansprechen (PSA ≤0.01 ng/ml ab 2018) zeigten sich unter laufender
Hormontherapie ossäre Progressionszeichen, was auf klonale Selektion androgenunabhängiger Subpopulationen
hindeutet


Strahlentherapeutische Interventionen

Ab 2018 erfolgten multiple palliative Radiatio-Episoden:
1. Beckenbestrahlung März 2018 bei zunehmender Schmerzsymptomatik
2. Thorakale Wirbelsäulenbestrahlung Juni 2018 (multifokale BWS-Läsionen)
3. Bestrahlung der Prostataloge September 2018 trotz R1-Resektion
4. Rippenbestrahlungen Juli 2019 und Juni 2024
Die wiederholten Bestrahlungen außerhalb leitliniengerechter Indikationen (z.B. bei polymetastatischem Setting)
reflektieren einen symptomorientierten Ansatz bei limitierten systemischen Optionen



Palliativmedizinische Herausforderungen

Schmerzmanagement

Seit 2019 erforderte die ossäre Metastasierung eine stufenweise Opioid-Eskalation:
• 09/2019-08/2023: Hydromorphon retardiert + Palladon akut
• 09/2024: kurzzeitig Buprenorphin-Pflaster
• 09/2019-10/2024 Zusatzanalgetika: Pregabalin, Amitriptylin

Aktuell nur noch eine Bedarfsmedikation mit Naproxen 500 (seit 06/2024) und Novaminsulfon 500 (seit 02/2024);
ohne Opiate!

Paradoxerweise entwickelten sich unter Apalutamid 2021 exazerbierte Knochenschmerzen mit Immobilität, was zum
Therapieabbruch führte.


Supportivtherapien

• Bisphosphonat-/Denosumab-Gabe (2017-2022)
• Sauerstofflangzeittherapie bei hypoxämischer Ateminsuffizienz 2021
• Lymphödemmanagement nach pelviner Bestrahlung
• Psychoonkologische Begleitung kurzzeitig durch SAPV ab 2019



Komplikationsmanagement


Urologische Komplikationen
Lymphozelen (2017) erforderten eine chirurgische Fensterung. Die chronische Harnwegsobstruktion
bei pelviner Tumorinfiltration bedingte intermittierende Katheterisierungen.


Orthopädische Manifestationen
Spinalkanalstenosen (LWK 3/4 2021) und pathologische Frakturrisiken an metastatischen Rippenläsionen
(2024-Re-Bestrahlung) dominierten die funktionelle Beeinträchtigung.


Systemische Toxizitäten
Unter Abirateron traten Hypokaliämien (Notfall Juli 2021) auf, während Apalutamid eine gewünschte Gewichtsabnahme
(-15 kg/10 Wochen) induzierte. Die chronische Opioidgabe führte zu einer obstipationsbedingten Notaufnahme (02/2020).


Pulmonale Komplikationen
Fibrosierende Alveolitis unklarer Genese (J84.10 G) (02/2025)



Prognostische Einschätzung

Trotz initialer Hochrisikomerkmale (Gleason 9, Hochvolumen-M1b) zeigt der Verlauf mit 8-jähriger Überlebenszeit unter
permanenter Palliation eine ungewöhnliche Langlebigkeit.
Die Dissoziation zwischen biochemischer Remission (PSA ≤0.01 ng/ml seit 2018) und klinisch-bildgebender
Progression unterstreicht die Limitationen PSA-basierter Verlaufskontrollen bei ossär dominierter Metastasierung.
Aktuelle Bildgebung (02/2024) bestätigt stabile Knochenläsionen unter Zoledronat-Therapie, während die
Langzeitneurotoxizität der Hormontherapie (kognitive Defizite, Fatigue) die Lebensqualität zunehmend limitiert.



Schlussfolgerung

Dieser Fall illustriert die Komplexität des Managements von Hochrisiko-Prostatakarzinomen mit primär ossärer
Metastasierung. Die patientenindividuellen Therapieentscheidungen außerhalb leitliniengerechter Empfehlungen
(operative Maßnahmen, Re-Bestrahlungen) werfen ethisch-methodische Fragen auf, zeigen aber gleichzeitig Potenziale
personalisierter Palliativstrategien. Die anhaltende PSA-Remission bei morphologischer Progression unterstreicht den
Forschungsbedarf zu nicht-PSA-getriebenen Progressionsmechanismen und korrelierenden Biomarkern.

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Nachtrag: die Kollateralschäden in der Lunge.

Arztbrief 03.02.2025
Fibrosierende Alveolitis unklarer Genese (J84.10 G)
VC Max 63% (maximale Vitalkapazität der Lunge) liegt bei 3,11 l, bzw. 63% des Sollwertes
TLC 63% (Die totale Lungenkapazität) liegt bei 4,82 l bzw. 63 % des Sollwertes
DLCO/VA, Krogh-lndex bei 103 %. Somit derzeit keine Einschränkung der Diffusionskapazität für CO.

CT am 21.11.2024
...Flächige Milchglastrübungen über beide Lungenflügel mit geringer subpleuraler Feinretikuläre Veränderungen in den dorsalen Lungenabschnitten...

CT am 10.03.2022
...EAA (exogen-allergischen Alveolitis)...

Sauerstofftherapie 1.7.2021 - 31.12.2021
½ Jahr mobiles Sauerstoffgerät bei fortschreitender Atemnot

Arztbrief 28.06.2021
Lungenödem und Progrediente Dyspnoe (Atemnot)
...Ödem unter Abirateron - DD Cortisondauereinanme...
...Blutgasanalyse (BGA) paO2: 47,6 mmHg | Max. Sauerstoff-Aufnahme mit 11 ml/kg sehr niedrig...


Nach verschiedenen Krebstherapien.
40 Monate Abirateron (Zytiga®) 03/2018 - 07/2021
3 Monate Apalutamid (Erleada®) 09/2021 - 11/2021
und die Bestrahlung der BWS von Th1 bis 11 und 9 Wirbelsäulenmetastasen 6/2018
und die Bestrahlung und Re-Bestrahlung von 2 Rippenmetastasen 7/2019 und 6/2024
waren offensichtlich nicht ganz ohne Folgen.


Siehe:
Progrediente interstitielle Lungenerkrankung unter Abirateron (Zytiga®)
> medikamentös induzierte Alveolitis
https://www.akdae.de/arzneimittelsicherheit/bekanntgaben/newsdetail/progrediente-interstitielle-lungenerkrankung-unter-abirateron-zytigar-aus-der-uaw-datenbank

Strahlentherapie-assoziierte Pneumonitiden (AGSMO-Fortbildung)
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8211967/pdf/15015_2021_Article_3498.pdf

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Update 18.08.2025

Mein persönliches Armageddon verschiebt sich:

Es ist bleibt offen, ob die Fibrosierende Alveolitis unklarer Genese die Lebenserwartung beeinflusst
Falls(!) die unklare Ursache der Erkrankung die Strahlentherapien im Thoraxbereich oder die jahrelange Abirateron-Therapie war, ist es möglich, dass sich die Lungenfunktion nicht weiter verschlechtert.
(mündliche Auskunft des Pneumologen 08/2025)

Ein unveränderter Befund beim Prostatakarzinom
mit aktuell unauffälligem Osteometabolismus in den metastasensuspekten Herden in den Rippen links und im linken Os lleum bei unveränderter Darstellung des metastasensuspekten Herdes im Schädel links parietookzipital (DD Meningeom)​
(Knochenszintigrafie 07/2025)


Habe einen außergewöhnlich langen Überlebensverlauf
und im August 2025 schon über 8 Jahre bzw. über 97 Monate mit einem de-novo, poly-metastasierten Prostatakarzinom überlebt
Dabei wurde die Ursprungsprognose von 34,7 Monate Gesamtüberleben (Overall Survival, OS vor der LATITUDE-Studie 2018 siehe: https://www.prostata.de/magazin/therapie-allgemein/latitude-studie
und darüber hinaus auch das OS der neuesten Studienergebnisse mit den neusten Medikamenten um Jahre übertroffen.

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Aktuelle Diagnostik:

14.08.2025 Lungenfunktionstest in der Pneumologie
FEV1 (Forciertes Exspiratorisches Volumen in einer Sekunde) 2,74 l bei 72% des Sollwertes
VC Max (maximale Vitalkapazität) der Lunge 3,35 l bei 67% des Sollwertes
TLC (totale Lungenkapazität) 5,55 l bei 71 % des Sollwertes
Keine wesentlichen Einschränkungen der Diffusionskapazität
pO2 (Sauerstoffpartialdruck) 62,4 mmHg (der normale Referenzbereich liegt bei 75 -100 mmHg paO2)
    Persönliche Anmerkungen:
    Die Indikation für ein Langzeit-Sauerstofftherapie (LTOT) liegt bei 55 mmHg paO2
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Zusammenfassende Beurteilung:
...überweigend linksseitige feinfleckige fibrotische und teilweise milchglasartige Trübungen, sehr diskret ausgeprägt.
Am ehersten passen die beschriebenen Veränderungen zu einer
postradigenen Pneumonitis
Insgesamt kein typischer Befund einer progredienten fibrosierenden Alveolitis....
    Persönliche Anmerkungen:
    Die MDT ist jetzt damit allerdings nach über 100 Einzelbestrahlung endgültig ausgereizt

08.08.2025 Computertomografie in der Radiologie
Weiterhin kein Anhalt für Lokalrezidiv.
Keine neue Lymphadenopathie.
Hypodense Leberläsionen ohne Befundwandel DD Zysten.
Unverändert mehrere Läsionen mit Osteolyse an der BWS und LWS und Läsion in der Beckenschaufel links
DD Residuen ossäre Metastasen, keine eindeutig neuen Läsionen.
Regredient pulmonaler Veränderungen im basalen Oberlappen und kranialen Unterlappen links DD
postentzündlich; für eine Lymphangiose erscheint der Befund eher nicht typisch. Hinweis auf milde
(chronische) Bronchitis, klinisches Korrelat?
Bild wie bei mesenteriale Pannikulitis, kein wesentlicher Befundwandel.
Unklare hyperdense Läsion vor dem Os hyoideum links bzw. in der Mundbodenmuskulatur, im langfristigen
Verlauf unverändert, ggf. weitere Abklärung mittels Sonografie oder MRT.
Elongation und dilatative Angiopathie der thorakalen Aorta, dabei Ektasie der Aorta ascendens (ca. 40 mm)


23.07.2025 Knochenszintigrafie in der Nuklearmedizin
Im Vergleich zur VU 09/2024 findet sich aktuell ein weitgehend unverändeter Befund
mit aktuell unauffälligem Osteometabolismus in den metastasensuspekten Herden in den
Rippen links und im linken Os lleum bei unveränderter Darstellung des
metastasensuspekten Herdes im Schädel links parietookzipital (DD Meningeom). Kein
eindeutiger Nachweis neu aufgetretener metastasensuspekter Herde. Am ehesten
degenerativ bedingte Mehranreicherungen in den übrigen oben genannten Lokalisationen.

07.07.2025 Laborwerte in der Onkologie
  PSA 0,00 ng/ml unter der Nachweisgrenze
  CGA, CEA, NSE, AP und LDH alles OK
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  CRP-Wert ist mit 8,0 mg/l leicht erhöht (Referenzwert < 5.0)
  Lipase ist mit 162 U/l aufgrund meiner chronischen Pankreatitis stark erhöht (Referenzwert < 60)

19.11.2024 Endoskopie in der Gastroenterologie
  Coloskopie (Darmspiegelung) > ... Ansonsten unauffällige Ileokoloskopie (Dickdarmspiegelung)
  Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (Magenspiegelung) > ... Ansonsten unauffälliger Befund

08.10.2024 Knochendichtemessung in der Orthopädie
  Alles in grünen Bereich


Zahnstatus
Zahnarzt 20.03.2025 Ok bzw. kein Handlungsbedarf

Impfstatus
Grippe-Impfung (Herbst 2024)
Diphtherie, Tetanus, Pertussis und Poliomyelitis-Impfung (01.09.2023 Repevax)
Corona-Impfung (15.03.21 / 5.04.21 / 9.11.21 / 25.06.22 / Erkrankung 9/23)
Gürtelrose-Impfung (25.10.2022 / 17.05.2022 Shingrix)
Pneumokokken-Impfung (10.10.2022 Prevenar 13 / 17.05.2023 pneumovax 23)
  (gegen Hirnhautentzündung, Blutvergiftung und Lungenentzündung)

Geplante Impfungen
Grippe-Impfung - Auffrischungsimpfung Winter 2025/26
Corona-Impfung - Auffrischungsimpfung Winter 2025/26
RSV-Impfung - Erstimpfung - Bekannte Lungenerkrankung
FSME-Impfung (Zeckenimpfung) - Erstimpfung (bin viel in der freien Natur)


Aktuelle Therapie:

Hormontherapie bzw. ADT
Leuprorelin (seit 7/2017 - heute) letzte 3 Monatsspritze am 23.06.2025

Schmerztherapie
Naproxen 500 - ½ morgens und ½ abends gegen Entzündungen & Schmerzen
Novaminfulfon 500 - Bedarfmedikation gegen die Schmerzen

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Spätfolgen und Symptome:

Fibrosierenden Alveolitis unklarer Genese (am ehersten eine postradigene Pneumonitis) und Atemnot nach
  07/2017 - heute   über 8 Jahre Leuprorelin (Leuprone®)
  03/2018 - 07/2021   40 Monate Abirateron (Zytiga®)
  09/2021 - 11/2021   3 Monate Apalutamid (Erleada®)
  mehreren Strahlentherapien (insgesamt 60 Einzelbestrahlungen) im Thoraxbereich

Schmerzen beim Sitzen (auf der Coach ist aber alles OK)
Schmerzen im Becken außen beim längeren Liegen nach
  10/2017 Operation Radikale, retropubische Prostatektomie (RRP)
  10/2017 + Pelvine Lymphadenektomie (LAE) Entfernung von 18 Lymphknoten
  11/2017 Operation Lymhocelen-Fensterung mittels Mini-Laparotomie
  03/2018 Bestrahlungen MDT von 1 Knochenmetastase im linken Becken
  09/2018 Bestrahlung der Tumorreste in der Prostataloge und Samenblase

Sporadische Schmerzen in den Rippen nach
  06/2018 Bestrahlungen MDT von 9 Knochenmetastasen in der BWS
  07/2019 Bestrahlungen MDT von 2 Knochenmetastasen in den Rippen links
  06/2024 Re-Bestrahlung MDT von 2 Knochenmetastasen in den Rippen links

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Terminiert:

Hausärztin (Fachgebiet Innere Medizin)
  Besprechen letzte Bildgebungen (Knochenszintigrafie & CT)
  Besprechen Lungenfibrose (geänderte Prognose)
  Besprechen chronische Pankreatitis (erhöhte Lipase)
            (chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung)
  Besprechen Schmerzen (Dauermedikation?)

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